Rostoucí využívání nástrojů umělé inteligence v nemocnicích při podávání pojistných nároků přidalo odhadem 942 milionů dolarů k výdajům na zdravotní péči v USA za dvouleté období, podle analýzy Blue Cross Blue Shield Association, která zesiluje doutnající boj mezi nemocnicemi a pojišťovnami o to, kdo profituje z lékařské umělé inteligence.
Co analýza zjistila
Blue Cross Blue Shield Association, národní aliance plánů Blue Cross a Blue Shield, ohlásila to, co nazvala prudký nárůst pacientů, u kterých bylo zdokumentováno, že mají složité stavy – takové diagnózy, které ospravedlňují vyšší sazby úhrad. For more context on this story, see our ongoing latest AI developments.
Asociace tvrdila, že mezi lékařským kódováním a léčbou existuje jasná nespojitost, a uvedla, že nenašla žádné důkazy o odpovídající změně v péči skutečně poskytované pacientům. Jinými slovy, záznamy se staly komplikovanějšími a dražšími, i když léčba zůstala stejná.
The New York Times, které o analýze informovaly, ji popsaly jako poslední známku toho, že umělá inteligence přispívá k rostoucím nákladům na zdravotní péči ve Spojených státech. Bitvy mezi nemocnicemi a pojišťovnami ohledně léčby a plateb nejsou nic nového, ale Times poznamenal, že nasazení umělé inteligence na obou stranách jednacího stolu zřejmě konflikt spíše zhoršuje, než aby jej řešilo.
Mechanismus v centru sporu je lékařské kódování — systém, který převádí každou diagnózu a postup do standardizovaných fakturačních kategorií. Dokumentace složitých a nákladných stavů obecně znamená vyšší platby, takže přesnost a úplnost kódování má přímou finanční hodnotu. Když nástroje umělé inteligence usnadňují zachycení všech možných stavů, které pacient může mít, hranice mezi důkladným vedením záznamů a optimalizací výnosů se stává skutečně těžko rozpoznatelnou.
'Zcela jednostranná krvavá lázeň'
Vedoucí pracovníci v oboru se nestydí o sázky. Luke Chalker, hlavní viceprezident Asociace Modrého kříže Blue Shield, se bránil tomu, aby se situace rámcovala jako vyrovnaný zápas mezi dvěma tábory vybavenými AI.
"Není to válka. Je to zcela jednostranná krvavá lázeň," řekl Chalker a postavil pojistitele jako poraženou stranu v soutěži o dokumentaci a platby.
Komentář odráží rostoucí znepokojení mezi plátci: popisovači umělé inteligence a automatizovaní kódoví asistenti mohou nemocnicím pomoci zachytit každý účtovatelný detail návštěvy pacienta, zatímco pojišťovny se potýkaly se stejnou rychlostí auditu záplavy stále složitějších nároků.
Pohled ze strany nemocnice
Ne každý ve zdravotnické komunitě AI akceptuje charakteristiku pojistitelů. Dr. Shiv Rao, zakladatel start-upu pro dokumentaci AI Abridge, uznal, že tato technologie by mohla vytvořit to, co nazval strašlivou dystopickou budoucností, ve které nikdo nechce žít, s „boty bojujícími s roboty, agenty bojujícími s agenty“.
Ale Rao tvrdil, že stejná automatizace by mohla snížit i jiné cesty – snížit napětí mezi nemocnicemi a plátci, snížit administrativní režii a v konečném důsledku snížit náklady spíše než je nafouknout. Tento optimismus sdílí mnoho zdravotnických systémů, které říkají, že zapisovatelé umělé inteligence snižují vyhoření lékařů a zlepšují úplnost lékařských záznamů.
Obě věci mohou být pravdivé najednou. Úplnější dokumentace je lepší medicína a lepší účtování a hranice mezi nimi je přesně tam, kde nyní leží boj o peníze.
AI je nyní na obou stranách nároku
Zdravotnický průmysl se stal jedním z nejrychlejších uživatelů generativní umělé inteligence. Nemocnice používají nástroje ambientního poslechu k vytváření klinických poznámek, kódovací software k převodu těchto poznámek do fakturačních kódů a asistenty AI k odvolání proti zamítnutým nárokům. Pojišťovny mezitím nasazují algoritmy ke kontrole škod, označují anomálie a napadají poplatky, které považují za přemrštěné.
Když se obě strany zautomatizují, každý upgrade na jedné straně spustí protiupgrade na straně druhé – závod ve zbrojení, který přistane na plátcích pojistného a pacientům. Analýza BCBSA naznačuje, že prvním měřitelným výsledkem tohoto závodu je téměř miliarda dolarů dodatečných výdajů za pouhé dva roky, a to pouze z nemocniční strany účetní knihy.
Proč na číslech záleží i mimo zdravotní péči
Spor je ranou případovou studií problému, který bude následovat AI do každého odvětví založeného na fakturaci: když se náklady na výrobu podrobného papírování zhroutí téměř na nulu, papírování se znásobí a tím i spory o něj.
Pro regulátory zjištění BCBSA vyvolávají otázky, zda by kódovací praktiky povolené nástroji AI měly čelit novému zkoumání, zejména tam, kde se diagnózy stávají složitějšími bez jakékoli dokumentované změny v péči. Pro nemocnice a dodavatele umělé inteligence je analýza varováním, že zisky vázané na automatizovanou dokumentaci mohou přitahovat audity, soudní spory a odpor veřejnosti.
V současnosti ani nemocnice, ani pojišťovny nevykazují žádné známky zpomalení jejich přijetí AI. Devítimístná otázka visící nad americkým zdravotnictvím je, zda tato technologie nakonec zautomatizuje cestu k levnější administrativě – nebo zda prostě naučí obě strany tvrději bojovat za stejná tvrzení.
Přečtěte si původní zprávy na TechCrunch a The New York Times, kde najdete úplnou analýzu a odpovědi odvětví.
---
Stay Ahead of AIGet the latest AI news, analysis, and breakthroughs — all in one place.
Read more AI news →
