Meningkatnya penggunaan alat kecerdasan buatan di rumah sakit ketika mengajukan klaim asuransi menambah sekitar $942 juta pengeluaran layanan kesehatan AS selama periode dua tahun, menurut analisis oleh Blue Cross Blue Shield Association yang mengintensifkan pertarungan sengit antara rumah sakit dan perusahaan asuransi mengenai siapa yang mendapat keuntungan dari AI medis.
Apa yang Ditemukan Analisis
Blue Cross Blue Shield Association, aliansi nasional dari rencana Blue Cross dan Blue Shield, melaporkan peningkatan tajam jumlah pasien yang didokumentasikan memiliki kondisi kompleks – jenis diagnosis yang membenarkan tingkat penggantian biaya yang lebih tinggi. For more context on this story, see our ongoing AI trends.
Asosiasi tersebut berargumen bahwa ada keterputusan yang jelas antara pengkodean medis dan pengobatan, dan mengatakan bahwa mereka tidak menemukan bukti adanya perubahan terkait dalam perawatan yang benar-benar diberikan kepada pasien. Dengan kata lain, pencatatan menjadi lebih rumit dan mahal meskipun penanganannya tetap sama.
The New York Times, yang melaporkan analisis tersebut, menggambarkannya sebagai tanda terbaru bahwa AI berkontribusi terhadap meningkatnya biaya perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Pertikaian antara rumah sakit dan perusahaan asuransi mengenai perawatan dan pembayaran bukanlah hal baru, namun Times mencatat bahwa penerapan AI di kedua sisi meja perundingan tampaknya memperburuk konflik dibandingkan menyelesaikannya.
Mekanisme yang menjadi pusat perselisihan adalah pengkodean medis – sistem yang menerjemahkan setiap diagnosis dan prosedur ke dalam kategori penagihan standar. Dokumentasi kondisi yang rumit dan mahal untuk ditangani umumnya berarti pembayaran yang lebih tinggi, sehingga keakuratan dan kelengkapan pengkodean memiliki nilai finansial langsung. Ketika alat AI memudahkan untuk menangkap setiap kondisi yang mungkin dialami pasien, batas antara pencatatan menyeluruh dan optimalisasi pendapatan menjadi sangat sulit untuk dilihat.
'Mandi Darah Satu Sisi Sepenuhnya'
Para eksekutif industri tidak segan-segan menghadapi risiko ini. Luke Chalker, wakil presiden senior Blue Cross Blue Shield Association, menolak menggambarkan situasi ini sebagai persaingan yang seimbang antara dua kubu yang dilengkapi AI.
"Ini bukan perang. Ini adalah pertumpahan darah sepihak," kata Chalker, memposisikan perusahaan asuransi sebagai pihak yang kalah dalam persaingan mengenai dokumentasi dan pembayaran.
Komentar tersebut mencerminkan meningkatnya kekhawatiran di kalangan pembayar: juru tulis AI dan asisten pengkodean otomatis dapat membantu rumah sakit menangkap setiap detail kunjungan pasien yang dapat ditagih, sementara perusahaan asuransi kesulitan mengaudit banyaknya klaim yang semakin kompleks dengan kecepatan yang sama.
Pemandangan Dari Sisi Rumah Sakit
Tidak semua orang di komunitas kesehatan AI menerima karakterisasi perusahaan asuransi. Shiv Rao, pendiri startup dokumentasi AI Abridge, mengakui bahwa teknologi ini dapat menghasilkan apa yang disebutnya masa depan distopik yang mengerikan yang tidak ingin dijalani oleh siapa pun, dengan "bot melawan bot, agen melawan agen".
Namun Rao berargumentasi bahwa otomatisasi yang sama dapat melakukan hal sebaliknya – mengurangi ketegangan antara rumah sakit dan pembayar, menurunkan biaya overhead administratif, dan pada akhirnya memangkas biaya daripada menggelembungkannya. Optimisme tersebut dianut oleh banyak sistem kesehatan, yang mengatakan bahwa ahli AI mengurangi kelelahan dokter dan meningkatkan kelengkapan rekam medis.
Kedua hal tersebut bisa menjadi kenyataan sekaligus. Dokumentasi yang lebih lengkap berarti pengobatan yang lebih baik dan penagihan yang lebih baik, dan garis di antara keduanya adalah tempat terjadinya pertarungan uang saat ini.
AI Kini Berada di Kedua Sisi Klaim
Industri perawatan kesehatan telah menjadi salah satu yang paling cepat mengadopsi AI generatif. Rumah sakit menggunakan alat pendengaran sekitar untuk menyusun catatan klinis, perangkat lunak pengkodean untuk menerjemahkan catatan tersebut menjadi kode penagihan, dan asisten AI untuk mengajukan banding atas klaim yang ditolak. Sementara itu, perusahaan asuransi menerapkan algoritme untuk meninjau klaim, menandai anomali, dan menggugat biaya yang mereka anggap meningkat.
Ketika kedua belah pihak melakukan otomatisasi, setiap peningkatan di satu sisi memicu peningkatan balasan di sisi lain — perlombaan senjata yang menimpa pembayar premi dan pasien. Analisis BCBSA menunjukkan hasil terukur pertama dari perlombaan tersebut adalah pengeluaran tambahan hampir satu miliar dolar hanya dalam dua tahun, dari sisi buku besar rumah sakit saja.
Mengapa Angka Penting Selain Pelayanan Kesehatan
Perselisihan ini merupakan studi kasus awal dari masalah yang akan mengikuti AI ke dalam setiap industri yang digerakkan oleh penagihan: ketika biaya pembuatan dokumen terperinci turun hingga hampir nol, maka dokumen akan berlipat ganda, dan begitu pula perselisihan mengenai hal tersebut.
Bagi regulator, temuan BCBSA menimbulkan pertanyaan tentang apakah praktik pengkodean yang dimungkinkan oleh alat AI harus menghadapi pengawasan baru, terutama ketika diagnosis menjadi lebih kompleks tanpa ada perubahan dalam perawatan yang terdokumentasi. Bagi rumah sakit dan vendor AI, analisis ini merupakan peringatan bahwa perolehan pendapatan yang terkait dengan dokumentasi otomatis dapat menarik audit, litigasi, dan reaksi publik.
Untuk saat ini, baik rumah sakit maupun perusahaan asuransi tidak menunjukkan tanda-tanda memperlambat penerapan AI. Pertanyaan penting yang masih menghantui layanan kesehatan AS adalah apakah teknologi ini pada akhirnya akan mengotomatisasi proses administrasi yang lebih murah – atau apakah teknologi ini hanya akan mengajarkan kedua belah pihak untuk berjuang lebih keras atas klaim yang sama.
Baca laporan asli di TechCrunch dan The New York Times untuk analisis lengkap dan tanggapan industri.
---
Stay Ahead of AIGet the latest AI news, analysis, and breakthroughs — all in one place.
Read more AI news →
