השימוש הגובר של בתי חולים בכלי בינה מלאכותית בעת הגשת תביעות ביטוח הוסיף כ-942 מיליון דולר להוצאות הבריאות בארה"ב על פני תקופה של שנתיים, לפי ניתוח של איגוד Blue Cross Blue Shield שמגביר את המאבק הרותח בין בתי חולים למבטחים על מי מרוויח מבינה מלאכותית רפואית.
מה הניתוח מצא
עמותת Blue Cross Blue Shield, הברית הלאומית של תכניות Blue Cross ו- Blue Shield, דיווחה על מה שהיא כינתה עלייה חדה בחולים המתועדים כסובלים ממצבים מורכבים - מסוג האבחנות שמצדיקות שיעורי החזר גבוהים יותר. For more context on this story, see our ongoing breaking AI news.
העמותה טענה שיש נתק ברור בין קידוד רפואי לטיפול, ואמרה כי לא מצאה עדות לשינוי מקביל בטיפול הניתן בפועל למטופלים. במילים אחרות, הרישומים הפכו מסובכים ויקרים יותר גם כשהטיפול נשאר זהה.
הניו יורק טיימס, שדיווח על הניתוח, תיאר זאת כסימן האחרון לכך שבינה מלאכותית תורמת לעליית עלויות הבריאות בארצות הברית. קרבות בין בתי חולים למבטחים על טיפולים ותשלומים אינם דבר חדש, אך הטיימס ציין שנראה כי פריסת הבינה המלאכותית משני צידי שולחן המשא ומתן מחמירה את הסכסוך במקום לפתור אותו.
המנגנון שבמרכז המחלוקת הוא קידוד רפואי - המערכת שמתרגמת כל אבחון והליך לקטגוריות חיוב סטנדרטיות. תיעוד של מצבים מורכבים ויקרים לטיפול פירושו בדרך כלל תשלומים גבוהים יותר, כך שלדיוק ושלמות הקידוד יש ערך כספי ישיר. כשכלי בינה מלאכותית עושים את זה ללא מאמץ ללכוד כל מצב אפשרי שיכול להיות למטופל, הגבול בין רישום יסודי ואופטימיזציה של הכנסות הופך להיות באמת קשה לראות.
'אמבטיית דם חד צדדית לחלוטין'
בכירי התעשייה לא מתביישים בהימור. לוק צ'אלקר, סגן הנשיא הבכיר של איגוד המגן הכחול של הצלב הכחול, התנגד למסגר את המצב כתחרות שווה בין שני מחנות מצוידים בבינה מלאכותית.
"זו לא מלחמה. זו אמבטיית דם חד-צדדית לחלוטין", אמר צ'אלקר, והציב את המבטחים כצד המפסיד בתחרות על תיעוד ותשלום.
ההערה משקפת חרדה הולכת וגוברת בקרב משלמים: סופרי AI סביבתיים ועוזרי קידוד אוטומטיים יכולים לעזור לבתי חולים ללכוד כל פרט שניתן לחיוב בביקור מטופל, בעוד שמבטחים נאבקו לבדוק את מבול התביעות המורכבות יותר ויותר באותה מהירות.
הנוף מהצד של בית החולים
לא כולם בקהילת בריאות הבינה המלאכותית מקבלים את האפיון של המבטחים. ד"ר שיב ראו, מייסד סטארט-אפ התיעוד של AI Abridge, הודה שהטכנולוגיה יכולה לייצר מה שהוא כינה עתיד דיסטופי נורא שאף אחד לא רוצה לחיות בו, עם "בוטים שנלחמים בבוטים, סוכנים נלחמים בסוכנים".
אבל ראו טען שאותה אוטומציה יכולה לחתוך לכיוון השני - הפחתת המתחים בין בתי חולים ומשלמים, הפחתת תקורה אדמיניסטרטיבית, ובסופו של דבר לקצץ בעלויות במקום לנפח אותן. אופטימיות זו משותפת למערכות בריאות רבות, אשר טוענות שכתבי AI מפחיתים את שחיקת הרופא ומשפרים את שלמות הרשומות הרפואיות.
שני הדברים יכולים להיות נכונים בבת אחת. תיעוד מלא יותר הוא רפואה טובה יותר וחיוב טוב יותר, והקו בין השניים הוא בדיוק המקום בו יושב מאבק הכסף כעת.
AI נמצא כעת בשני הצדדים של התביעה
תעשיית הבריאות הפכה לאחד המאמצים המהירים ביותר של AI גנרטיבי. בתי חולים משתמשים בכלי האזנה סביבתיים כדי לנסח הערות קליניות, תוכנת קידוד כדי לתרגם את ההערות לקודי חיוב, ועוזרי בינה מלאכותית כדי לערער על תביעות שנדחו. מבטחים, בינתיים, פורסים אלגוריתמים כדי לסקור תביעות, לסמן חריגות ולתחרות חיובים שהם רואים כמנופחים.
כאשר שני הצדדים עושים אוטומציה, כל שדרוג מצד אחד מפעיל שדרוג נגדי בצד השני - מירוץ חימוש שנוחת על משלמי פרימיום ומטופלים. ניתוח BCBSA מציע שהתוצאה הניתנת למדידה הראשונה של המירוץ הזה היא כמעט מיליארד דולר בהוצאות נוספות על פני שנתיים בלבד, מהצד של בית החולים של ספר החשבונות בלבד.
מדוע המספרים חשובים מעבר לשירותי הבריאות
המחלוקת היא מקרה בוחן מוקדם בבעיה שתעקוב אחר AI לכל תעשייה מונעת חיוב: כאשר עלות הפקת הניירת המפורטת קורסת לכמעט אפס, הניירת מתרבה, וכך גם המחלוקות עליהן.
עבור הרגולטורים, ממצאי BCBSA מעלים שאלות לגבי שיטות הקידוד המאפשרות על ידי כלי AI צריכים לעמוד בפני בדיקה חדשה, במיוחד כאשר האבחנות גדלות מורכבות יותר ללא כל שינוי מתועד בטיפול. עבור בתי חולים וספקי בינה מלאכותית, הניתוח הוא אזהרה שרווחי הכנסות הקשורים לתיעוד אוטומטי עשויים למשוך ביקורת, ליטיגציה ותגובת נגד ציבורית.
לעת עתה, לא בתי חולים ולא חברות ביטוח לא מראים שום סימן להאטת אימוץ הבינה המלאכותית שלהם. השאלה בת תשע הספרות התלויה על שירותי הבריאות בארה"ב היא האם הטכנולוגיה תהפוך בסופו של דבר לאוטומטית את דרכה לניהול זול יותר - או שמא היא פשוט תלמד את שני הצדדים להילחם קשה יותר על אותן טענות.
קרא את הדיווח המקורי ב-TechCrunch וב-New York Times לניתוח המלא ותגובות התעשייה.
---
Stay Ahead of AIGet the latest AI news, analysis, and breakthroughs — all in one place.
Read more AI news →
