Z analizy przeprowadzonej przez stowarzyszenie Blue Cross Blue Shield Association wynika, że rosnące wykorzystanie przez szpitale narzędzi sztucznej inteligencji podczas zgłaszania roszczeń ubezpieczeniowych zwiększyło szacunkowo 942 miliony dolarów w wydatkach na opiekę zdrowotną w USA w ciągu dwóch lat.
Co wykazała analiza
Stowarzyszenie Blue Cross Blue Shield Association, krajowe sojusz planów Blue Cross i Blue Shield, zgłosiło tak zwany gwałtowny wzrost liczby pacjentów, u których udokumentowano złożone schorzenia – czyli rodzaj diagnoz uzasadniających wyższe stawki zwrotu kosztów. Więcej kontekstu na ten temat znajdziesz w naszych najnowsze osiągnięcia AI.
Stowarzyszenie argumentowało, że istnieje wyraźny rozdźwięk pomiędzy kodowaniem medycznym a leczeniem, twierdząc, że nie znalazło dowodów na odpowiednią zmianę w opiece faktycznie świadczonej pacjentom. Innymi słowy, dokumentacja stała się bardziej skomplikowana i kosztowna, mimo że leczenie pozostało takie samo.
The New York Times, który opublikował analizę, określił ją jako najnowszy sygnał, że sztuczna inteligencja przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. Bitwy między szpitalami a ubezpieczycielami o leczenie i płatności nie są niczym nowym, ale „Los Angeles Times” zauważył, że wdrożenie sztucznej inteligencji po obu stronach stołu negocjacyjnego wydaje się raczej zaostrzać konflikt niż go rozwiązywać.
Mechanizmem będącym przedmiotem sporu jest kodowanie medyczne – system, który przekłada każdą diagnozę i procedurę na ustandaryzowane kategorie rozliczeniowe. Dokumentacja skomplikowanych, kosztownych w leczeniu chorób zazwyczaj oznacza wyższe płatności, dlatego dokładność i kompletność kodowania ma bezpośrednią wartość finansową. Kiedy narzędzia sztucznej inteligencji ułatwiają wykrycie każdego możliwego schorzenia, na jakie może cierpieć pacjent, granica między dokładnym prowadzeniem dokumentacji a optymalizacją przychodów staje się naprawdę trudna do zauważenia.
„Całkowicie jednostronna krwawa łaźnia”
Menedżerowie branży nie boją się stawki. Luke Chalker, starszy wiceprezes stowarzyszenia Blue Cross Blue Shield Association, sprzeciwiał się przedstawianiu sytuacji jako wyrównanej rywalizacji pomiędzy dwoma obozami wyposażonymi w sztuczną inteligencję.
„To nie jest wojna. To całkowicie jednostronna rozlew krwi” – stwierdził Chalker, stawiając ubezpieczycieli jako stronę przegraną w sporze o dokumentację i płatności.
Komentarz odzwierciedla rosnący niepokój płatników: skrybowie AI i zautomatyzowani asystenci kodowania mogą pomóc szpitalom uchwycić każdy płatny szczegół wizyty pacjenta, podczas gdy ubezpieczyciele mają trudności z kontrolowaniem zalewu coraz bardziej złożonych roszczeń z tą samą szybkością.
Widok od strony szpitala
Nie wszyscy członkowie społeczności zajmującej się sztuczną inteligencją akceptują charakterystykę ubezpieczycieli. Doktor Shiv Rao, założyciel Abridge, startupu zajmującego się dokumentacją sztucznej inteligencji, przyznał, że technologia ta może stworzyć, jak to określił, okropną dystopijną przyszłość, w której nikt nie chce żyć, z „botami walczącymi z botami, agentami walczącymi z agentami”.
Rao argumentował jednak, że ta sama automatyzacja może działać w drugą stronę – zmniejszając napięcia między szpitalami a płatnikami, obniżając koszty administracyjne i ostatecznie ograniczając koszty, a nie je zawyżając. Ten optymizm podziela wiele systemów opieki zdrowotnej, które twierdzą, że autorzy sztucznej inteligencji zmniejszają wypalenie zawodowe lekarzy i poprawiają kompletność dokumentacji medycznej.
Obie rzeczy mogą być prawdą na raz. Pełniejsza dokumentacja to lepsze lekarstwa i lepsze rachunki, a granica między nimi przebiega dokładnie tam, gdzie obecnie toczy się walka o pieniądze.
AI stoi teraz po obu stronach roszczenia
Branża opieki zdrowotnej stała się jednym z najszybciej wdrażających generatywną sztuczną inteligencję. Szpitale korzystają z narzędzi do nasłuchiwania otoczenia do sporządzania notatek klinicznych, oprogramowania do kodowania w celu przetłumaczenia tych notatek na kody rozliczeniowe oraz asystentów AI do odwoływania się od odrzuconych roszczeń. Tymczasem ubezpieczyciele wdrażają algorytmy do sprawdzania roszczeń, sygnalizowania nieprawidłowości i kwestionowania opłat, które uważają za zawyżone.
Kiedy obie strony automatyzują się, każde ulepszenie po jednej stronie powoduje kontr-ulepszenie po drugiej – wyścig zbrojeń, który uderza w płatników składek i pacjentów. Analiza BCBSA sugeruje, że pierwszym wymiernym rezultatem tego wyścigu są dodatkowe wydatki o prawie miliard dolarów w ciągu zaledwie dwóch lat, wyłącznie po stronie szpitala.
Dlaczego liczby mają znaczenie poza opieką zdrowotną
Spór jest wczesnym studium przypadku problemu, który pojawi się wraz ze sztuczną inteligencją w każdej branży opartej na rozliczeniach: kiedy koszt sporządzenia szczegółowej dokumentacji spada niemal do zera, papierkowa robota się mnoży, podobnie jak spory na jej temat.
W przypadku organów regulacyjnych ustalenia BCBSA rodzą pytania o to, czy praktyki kodowania możliwe dzięki narzędziom AI powinny zostać poddane nowej analizie, szczególnie w przypadku, gdy diagnozy stają się bardziej złożone bez udokumentowanej zmiany w opiece. Dla szpitali i dostawców sztucznej inteligencji analiza jest ostrzeżeniem, że wzrost przychodów związany ze zautomatyzowaną dokumentacją może wywołać audyty, spory sądowe i sprzeciw opinii publicznej.
Na razie ani szpitale, ani ubezpieczyciele nie wykazują żadnych oznak spowolnienia wdrażania sztucznej inteligencji. Dziewięciocyfrowym pytaniem wiszącym nad amerykańską opieką zdrowotną jest to, czy technologia ta w końcu zautomatyzuje drogę do tańszej administracji, czy też po prostu nauczy obie strony zaostrzonej walki o te same roszczenia.
Przeczytaj oryginalne raporty w TechCrunch i The New York Times, aby uzyskać pełną analizę i odpowiedzi branży.
---
Bądź na Bieżąco z AINajnowsze wiadomości, analizy i przełomy w dziedzinie AI — wszystko w jednym miejscu.
Czytaj więcej wiadomości AI →
